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■項目は入力必須です
■貴社名
(例:タヒボジャパン株式会社)
■貴社名 フリガナ
(全角カナ 例:タヒボジャパンカブシキガイシャ)
■代表者名
(例:畠中平八)
■代表者名 フリガナ
(全角カナ 例:ハタナカヘイハチ)
□ホームページの
タイトル名
(全角カナ 例:タヒボジャパンホームページ)
■貴社の業態
薬局・薬店
健康食品店
卸売業
インターネット通販専業
「タヒボNFD」を専業で販売
他にメインの事業を営んでいる
■販売方法
インターネットのみで販売
インターネット以外でも販売
(例:飲食店、服飾店、美容院)
■上部代理店名
(ない場合は「なし」とご記入下さい)
□最上部代理店名
■所在地
〒
-
(半角数字)
都道府県名
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宮城県
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東京都
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
(日本国外の方は「海外」をお選びください)
(市町村、丁目等、全角)
(ビル名等、全角)
■TEL
-
-
(半角数字)
□携帯電話
(「-」なしの半角数字 例:0123456789)
■FAX
-
-
(半角数字)
■E-mail
(半角英数字)
□ホームページの
開設状況
すでに公開済み
60日以内に公開予定
■ホームページの内容
タヒボジャパン製品のみを掲載
タヒボジャパン製品以外も掲載
■URL
http://
(半角英数字)
■旧公認番号を取得
していましたか?
はい →公認番号
(半角数字)
いいえ
ガイドラインに同意する
同意しない
ガイドラインを確認する
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